| Familienaam
|
|
| Voornaam
|
|
| Straat
|
|
| Nummer
|
|
| Bus
|
|
| Postcode
|
|
| Gemeente
|
|
| Land
|
|
| Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
|
|
| Geslacht (m/v/x)
|
m
v
x
|
| E-mailadres
|
|
| Vast telefoonnummer
|
|
| Mobiel telefoonnummer
|
|
| Nummer A-kaart/lezerskaart
|
|
| Naam organisatie (universiteit / hogeschool)
|
|
| Streepjescode studentenkaart
|
|
| Streepjescode personeelskaart
|
|
Bent u ooit lid geweest van de Erfgoedbibliotheek Hendrik Conscience
(vroeger: Stadsbibliotheek Antwerpen)?
|
Ja
Neen
|
Ik wens de nieuwsbrief van de Erfgoedbibliotheek,
met berichten over de collecties, de tentoonstellingen, en de lezingen, te ontvangen.
|
Ja
Neen
|